Solicito vacante para: (requerido)
Seleccionar Escuela especial Integración escolar

Turno: (requerido)
Seleccionar Mañana Tarde

Apellido del estudiante (requerido)

D.N.I. (requerido)

Fecha de nacimiento (requerido)

Domicilio (requerido)

Localidad (requerido)

Apellido y nombre del padre / tutor (requerido)

Apellido y nombre de la madre (requerido)

Teléfonos fijo de contacto (requerido)

Teléfono celular de contacto (requerido)

Email de contacto (requerido)

Obra Social/ Medicina Pre Paga (requerido)

Nº afiliado (requerido)

Diagnóstico (requerido)

Posee Certificado de Discapacidad? (requerido)
Si No

Fecha de vencimiento

Escuela o Institución de la que proviene (requerido)

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